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※可直接填寫也可參照另行制作※

　　行政復(fù)議文書送達地址確認(rèn)書

深圳市鹽田區(qū)人民政府行政復(fù)議辦公室：

　　為了保證你辦的行政復(fù)議文書及時、準(zhǔn)確地送達，受送達人確認(rèn)下列地址為受送達人行政復(fù)議文書送達地址：（郵編：）

　　我已經(jīng)閱讀了本頁背面的告知事項及相關(guān)法律規(guī)定，完全理解全部內(nèi)容的含義，并確認(rèn)上述所填信息準(zhǔn)確無誤。若遇送達地址變更，受送達人將重新確認(rèn)變更后的行政復(fù)議文書送達地址，并主動、及時書面告知你辦。你辦將行政復(fù)議文書送達至經(jīng)受送達人確認(rèn)的送達地址，即為送達。

　　聯(lián)系人：

　　電  話：

受送達人：

　　年  月  日