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深圳市鹽田區(qū)人民政府

深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司“6·16”墜落死亡事故調(diào)查報告

來源:鹽田區(qū)應急管理局 發(fā)布時間:2019-09-12

  2019年6月16日上午10時10分左右,在深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司內(nèi),深圳市林青園林綠化有限公司進行樹木遷移作業(yè)過程中發(fā)生一起墜落事故,造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)總工會、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)城管和綜合執(zhí)法局、區(qū)應急管理局、鹽田街道辦、鹽田公安分局組成的深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司“6·16”墜落死亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

  為查明事故發(fā)生經(jīng)過,查清事故發(fā)生的技術(shù)原因,事故調(diào)查組聘請專家進行技術(shù)鑒定分析并提供技術(shù)分析報告。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、專家技術(shù)分析等,查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出事故防范措施建議。調(diào)查情況如下:

  一、事故基本情況

  (一)工程概況

  深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司聘請深圳市林青園林綠化有限公司對園區(qū)內(nèi)樹木進行切割遷移作業(yè),并簽訂了合同,合同金額人民幣5500元。

 ?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

  1.發(fā)包單位:深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司(以下簡稱:供應鏈公司),成立于2004年11月2日,統(tǒng)一社會信用代碼:9144030076759772XE,地址:深圳市鹽田區(qū)鹽田東海道436號,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:林巧明。

  2.施工單位:深圳市林青園林綠化有限公司(以下簡稱:林青園林公司),成立于2009年1月4日,統(tǒng)一社會信用代碼:914403006837786626,公司類型:有限責任公司,法定代表人:鄭海城,地址:深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹平路77號。施工領(lǐng)隊:張凱彬。隨車起重運輸車(以下簡稱:隨車吊)負責人楊海成(取得東莞市道路運輸管理局頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

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  2019年 6月16日7時30分左右,林青園林公司張凱彬帶領(lǐng)6人和一臺隨車吊到達鹽田區(qū)東海道436號供應鏈公司,8時左右在供應鏈公司園區(qū)正門左邊內(nèi)部道路盡頭拐彎處開始進行樹木切割遷移作業(yè)。張凱彬負責指揮,4人(張凱彬、舒均平、莊亦林、勞喬才)負責砍伐、切割樹木,3人(楊海成、周永祥、甘岳賢)負責將切割完的樹木在地面進行整理后,利用隨車吊將樹木裝車,其中甘岳賢(死者)在隨車吊車廂上負責整理從地面吊上車廂內(nèi)的樹枝。10時左右,隨車吊司機周永祥將第五棵樹吊到車廂內(nèi)后離開現(xiàn)場上廁所,甘岳賢1人在車的左前側(cè)車廂內(nèi)整理樹枝,其余5人在車右側(cè)地面整理地上樹枝。10時5分,甘岳賢從車廂左前側(cè)墜落到地面。監(jiān)控因樹枝傾倒時損壞,事故發(fā)生時間段無影像資料,測量車廂左側(cè)距地高度為1670mm。

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  10時5分隨車吊司機周永祥聽到響聲后從廁所跑出,發(fā)現(xiàn)甘岳賢面部朝地趴在地面,同時嘴巴和耳朵出血。周永祥向周圍人員大喊,附近的張凱彬和其他工友聞訊趕來,查看傷者后隨即撥打120。10時15分左右救護車趕到現(xiàn)場,經(jīng)搶救無效,確認甘岳賢死亡。12時50分左右,鹽田區(qū)應急管理局接到事故報告,立即組織人員赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

 ?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

  死者甘岳賢,男,19歲,湖南省衡山縣人,身份證號碼:43042320******5516。

 ?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失

  事故至今造成直接經(jīng)濟損失累計約50萬元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生的原因

  1.直接原因

  違章作業(yè)。甘岳賢在車上整理樹枝,未按規(guī)定佩戴和使用勞動防護用品(安全帽),違規(guī)冒險作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品”。

  2.間接原因

  (1)安全教育培訓不到位。作業(yè)前未按要求對施工人員進行安全教育培訓和安全技術(shù)交底。

  (2)現(xiàn)場安全管理缺失。甘岳賢(死者)和其他作業(yè)人員均存在不按規(guī)定佩戴和使用勞動防護用品的現(xiàn)象,現(xiàn)場管理人員未糾正和制止;現(xiàn)場管理人員擅離職守,安全管理缺失。

 ?。?)無施工方案。綠化作業(yè)前,施工單位未編制施工方案進行施工作業(yè),作業(yè)人員分工不明確。

  (4)安全管理職責不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責,導致作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失。

 ?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

  經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓不到位、無施工方案作業(yè),作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

 ?。ㄒ唬┫嚓P(guān)單位的責任認定及處理建議

  1.深圳市林青園林綠化有限公司

  深圳市林青園林綠化有限公司未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全培訓教育,未編制施工方案進行施工作業(yè),施工作業(yè)現(xiàn)場管理缺失,未及時制止和糾正員工未佩戴勞動防護用品的行為,對事故負有主要責任。

  建議由區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對其進行處罰。

  2.深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司

  深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司作為業(yè)主單位,未向城市園林主管部門提出許可申請,擅自遷移、砍伐樹木,未與林青園林公司簽訂安全管理協(xié)議,未對施工現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,沒有及時制止施工人員未佩戴勞動防護用品進行作業(yè)的行為,對事故負有管理責任。

  建議由區(qū)應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對其進行處罰。

 ?。ǘ┫嚓P(guān)人員的責任認定及處理建議

  1.甘岳賢,在作業(yè)過程中未按要求佩戴勞動防護用品,因腳下不穩(wěn)失去重心墜落,導致跌落地面死亡。對事故負主要責任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。

  2.楊海成,個體運輸隊負責人,對隨車吊作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。

  建議由東莞市交通運輸部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處理。

  3.張凱彬,深圳市林青園林綠化有限公司現(xiàn)場管理員(施工領(lǐng)隊),未認真履行安全生產(chǎn)責任,未組織執(zhí)行專項施工方案及技術(shù)措施,未向班組進行安全技術(shù)交底,未監(jiān)督作業(yè)人員佩戴勞動防護用品,現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。

  建議由深圳市林青園林綠化有限公司依據(jù)公司管理制度對其進行處理。

  4.林木堅,深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司施工現(xiàn)場管理員,未認真履行安全生產(chǎn)責任,未對外來施工人員進行入場安全教育培訓,未對施工作業(yè)過程檢査進行監(jiān)督,擅離職守,對事故的發(fā)生負有管理責任。

  建議由深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司依據(jù)公司管理制度對其進行處理。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  鹽田區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局組織管養(yǎng)單位進行業(yè)務安全指導培訓,記錄日常檢查情況,每月開展一次安全專項檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題要求及時整改。對管養(yǎng)不到位、整改不落實的進行扣分,2019年1月至6月合計扣分647分。開展綠化業(yè)務專項安全培訓2次,組織應急演練1次。針對檢查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)教育培訓、安全生產(chǎn)臺賬登記、特種作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全防護用品、高空修剪樹木作業(yè)、智慧城管、精細化平臺等問題發(fā)放整改通知書12份。

  七、事故防范措施和整改建議

  事故相關(guān)單位要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產(chǎn)工作。

 ?。ㄒ唬┥钲谑辛智鄨@林綠化有限公司要嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任,建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度,配備專兼職安全管理人員,加強對管理人員和作業(yè)人員的安全培訓教育,加大企業(yè)安全生產(chǎn)投入,按照要求為員工提供合格勞動防護用品,組織制定并落實樹木遷移、隨車吊裝卸車安全操作規(guī)程。

 ?。ǘ┥钲谑宣}田港國際供應鏈營運有限公司要嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任,要對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,完善和細化相關(guān)方安全管理制度;要加強對安全管理人員的安全培訓教育,提高安全管理人員的素質(zhì);要加強明確各崗位安全生產(chǎn)職責,定期進行考核培訓,杜絕擅離職守行為。

  (三)區(qū)城市管理部門要完善轄區(qū)內(nèi)城市園林登記,督促城市園林建設(shè)及施工單位落實相關(guān)管理責任,加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位內(nèi)城市園林綠化作業(yè)的監(jiān)督執(zhí)法。鹽田街道要加強對轄區(qū)小散工程和零星作業(yè)的安全監(jiān)管,對已備案的小散工程和零星作業(yè)加大執(zhí)法力度。督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實主體責任,防止此類事故再次發(fā)生。

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